Los incidentes relacionados con la medicación constituyen un grave problema sanitario con importantes repercusiones asistenciales y económicas. De hecho, son el origen más frecuente de los problemas de seguridad del paciente, reconocidos como la tercera causa de muerte tras la enfermedad cardíaca y el cáncer. Pero, según los datos del reciente estudio que ha realizado el Sistema Español de Notificación en Seguridad de Anestesia (SENSAR), el 80% son prevenibles. Con el fin de concienciar a los profesionales de la salud y crear una cultura sanitaria distinta en torno al registro y prevención de los incidentes en medicación, el 17 de septiembre se celebra el Día Mundial de la Seguridad del Paciente.
El Dr. Josep Bonet, director médico de Aspen Pharma recuerda que “según datos de la Organización Mundial de la Salud, en el quirófano se produce un error en 1 de cada 5 anestesias y en 1 de cada 10 veces que damos un fármaco. Es más, una cuarta parte de los incidentes relacionados con la medicación se atribuye a la sustitución de fármacos con nombres parecidos o que suenan parecidos y/o con envases parecidos. De hecho, el 24% de los incidentes en el entorno perioperatorio se deben a errores de etiquetado".
Un tercio de los errores de medicación causan daño en el paciente
Según el estudio del Sistema Español de Notificación en Seguridad de Anestesia (SENSAR), realizado en más de 100 hospitales españoles y publicado hace poco en The British Journal of Anesthesics, el 31% de los incidentes reportados sobre la seguridad del paciente se asocian a la medicación. De ellos, el 36% provocan daños en los pacientes, y el 64% restante no se asocia con ningún daño, aunque son vistos por los profesionales sanitarios como una situación de riesgo de la que aprender.
Los datos también muestran que los incidentes suceden en todas las fases de la medicación, desde la prescripción hasta la preparación del fármaco, la dispensación, la administración y la monitorización del efecto del medicamento. Según el Dr. Daniel Arnal, anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón y responsable del Comité de Seguridad y Calidad del Paciente de la Sociedad Europea de Anestesiología, “el 42% se concentra en la fase de administración, donde además se reporta la mayor tasa de daño al paciente (44%) comparado con las otras fases de la medicación”.
Por tipo de medicamentos, se reportan más incidentes en terapias relacionadas con alteraciones de la coagulación y la trombosis -antiagregantes plaquetarios y heparinas- pero “sin embargo, estos incidentes no se asocian con mucho daño en los pacientes”.
Los fármacos más asociados con daño en los pacientes son las benzodiacepinas, la insulina y los analgésicos. “Y los de mayor severidad se producen en los tratamientos con insulinas, anestésicos y fármacos vasoactivos, es decir, con adrenalina o noradrenalina, por ejemplo. De hecho, la combinación de la dilución equivocada en el momento de la administración de estos medicamentos vasoactivos son los que mayor riesgo tienen de daño grave para el paciente según las conclusiones de este estudio”.
Las conclusiones también señalan que es posible implementar medidas correctoras en la mayoría de los casos. “Los estudios realizados hasta ahora hablan del 80%”. El trabajo de SENSAR registró 7.072 incidentes y 4.223 medidas correctoras para prevenirlos: desde la comunicación de estos en las sesiones clínicas hasta reuniones de coordinación con otros servicios o la creación de protocolos de seguridad, entre otras.
El Dr. Arnal señala que “debemos tener en cuenta que los registros de incidentes siempre son voluntarios, nunca tenemos datos absolutos o reales, sino de incidentes reportados o comunicados” y destaca la necesidad de “cambiar la cultura sanitaria en este ámbito. Debemos trabajar con la sociedad para entender que no se trata de buscar a los culpables, sino de identificar los errores del sistema para solucionarlos, de modo que el profesional se sienta cómodo reportando estos incidentes”.
