WASHINGTON -- Cuando se escriba la historia de la campaña de 2012, se podría reservar un lugar destacado a Kathleen Sebelius, la secretaria de Salud Pública y Servicios Sociales y antigua gobernadora de Kansas que se están empleando a fondo para hacer que la Ley de Atención Asequible -- alias Obamacare -- se esfume como pasivo político para el presidente. La prueba más incontestable de esto es su decisión de delegar en los estados la última palabra a la hora de definir lo que son "prestaciones sanitarias esenciales" en la cobertura básica del seguro médico.

Un poco de contexto: la Ley de Atención Asequible obliga a todos los estadounidenses a tener seguro médico por ley. ¿Pero qué constituye seguro aceptable? Según el Capítulo 1302 de la Ley de Atención Asequible, se supone que la secretario de Salud Pública y Servicios Sociales ha de responder a esa pregunta. Es una decisión importante. Hacia el año 2016, alrededor de 35 millones de estadounidenses sin seguro van a tener cobertura médica subvencionada bajo la Ley de Atención Asequible a través del programa Medicaid de los pobres o de pólizas contratadas en "mercados de seguros" supervisados por el estado, según la fundación de izquierdas Kaiser Family Foundation. El abanico de prestaciones sanitarias en la cobertura básica se implantará directamente en su cobertura médica. También se aplicará a los beneficiarios sin subvencionar con cobertura a través del mercado de seguros individuales y de seguros de la pequeña empresa (por pequeña empresa se entiende normalmente empresas con menos de 100 trabajadores en plantilla). Echando cuentas, unos 73 millones de estadounidenses se van a ver afectados, según la fundación Kaiser.

Definir las prestaciones de la cobertura básica plantea un conflicto básico. Por una parte, todo hijo de vecino quiere cobertura amplia; por la otra, cuantos más servicios abarque la cobertura, más cara va a ser la póliza -- presionando al alza el gasto público (porque el estado paga las subvenciones) y a la baja los salarios (porque los empresarios van a desplazar la compensación de los salarios a prestaciones sanitarias descontadas de la remuneración).

Sebelius evita este dilema obligando a cada estado a definir las prestaciones sanitarias esenciales basándose en las pólizas en vigor en cada estado. Casi nadie anticipaba esto. La Ley de Atención Asequible no lo insinúa. Sebelius pidió consejo al independiente Instituto de Medicina (IOM). Su informe habla de un estándar nacional de prestaciones esenciales, aunque también destaca que la Ley de Atención Asequible permite que la secretario extienda exenciones al código a cada estado a partir del año 2017.

A nivel político, la decisión de Sebelius es un golpe magistral. Una crítica Republicana al Obamacare dice que impone por ley "un rasero único" en materia sanitaria del que no hay salida. Mitt Romney -- el ex gobernador de Massachusetts y autor del plan de cobertura sanitaria universal del estado -- ha expresado esta idea en repetidas ocasiones. Ahora el Presidente Obama puede replicar: "No, hemos dejado esa decisión crucial en manos de los estados". También puede afirmar que Washington no está dictando "cómo se debería de ejercer la medicina".

Más en general, Sebelius ha empañado el debate sanitario al seccionar el debate en torno a las prestaciones de la cobertura básica en 51 debates independientes a nivel estatal inmersos en cuestiones profundamente técnicas. Bajo su enfoque, los estados tendrán que decidir las prestaciones sanitarias básicas que ofrecen a partir de cualquiera de los 10 planes de seguro vigentes. Las elecciones incluyen, por ejemplo, "el seguro de más cobertura asegurándose con cualquiera de los tres mayores productos para empresas en el mercado estatal de seguros destinados a la pequeña empresa". ¿Entendido? Esto no es probable que atraiga a las masas.

Es legislación consumada, pero ¿es buena legislación? Las autoridades de la administración exponen tres razones. En primer lugar, el presidente ha puesto el acento en que la Ley de Atención Asequible es una sociedad mixta estatal-federal; delegar estas decisiones en los estados refleja eso. En segundo, sustentar las prestaciones de la cobertura básica ofrecida por un estado en sus planes en vigor minimiza cualquier alteración. Y por último, las prioridades varían en función de los estados. "La cobertura médica que funciona en Florida puede no funcionar en Nebraska", dice Sebelius.

A lo cual, hay tres pegas razonables que poner. El programan Medicare de los ancianos -- el mayor programa sanitario del estado -- es nacional. La uniformidad deja espacio a la negociación de los precios por volumen de la operación. Si, hipotéticamente, el programa Medicare de los ancianos varía en función del estado, sus facturas ya importantes serán mayores casi seguro. La ventaja de utilizar los seguros en vigor como plantilla también puede estar exagerada, porque la Ley de Atención Asequible impone por ley la cobertura de ciertas prestaciones que no se incluyen comúnmente en la mayoría de las coberturas -- odontología y oftalmología infantiles, o la salud mental o la desintoxicación de sustancias.

El problema general reside en que Sebelius no aborda el gasto sanitario desbocado. Ignora voluntariamente el informe del Instituto de Medicina, que le recomienda definir las prestaciones de la cobertura básica poniendo un límite a su desembolso. Sebelius delega la impopular decisión en los estados.

Ellos se van a enfrentar a presiones opuestas. Cuantas más prestaciones incluyan en la cobertura de los seguros, más elevadas serán las subvenciones del estado a los pobres y los de renta modesta para recibir atención. Será tentador explotar la naturaleza indefinida de estas subvenciones. La contrapartida es que los millones de trabajadores cuya cobertura sanitaria no está subvencionada verán agravarse la contracción de sus salarios, al tiempo que los empresarios quedan en desventaja con los estados menos generosos.

La realidad es que los estados no pueden curar el gasto sanitario descontrolado. Es un problema nacional que sólo la administración nacional puede solucionar. Esa es la razón de que el enfoque de Sebelius ofrezca un resultado incierto. Si el gasto público sigue sin control, advierte el Instituto de Medicina, habrá recortes futuros inevitables en la cobertura sanitaria a medida que gasto público y pólizas privadas se vuelvan cada vez más intolerables y asfixiantes.