WASHINGTON -- La administración ha prescindido del programa de apoyo al enfermo contenido en la ley que financia las residencias y la atención a domicilio. El programa se consideró irreal. Esto es un presagio. A medida que el código se implante -- suponiendo que el Supremo no lo declara inconstitucional y que los Republicanos no lo derogan -- las decepciones aumentarán.

Las residencias son caras; la factura típica puede alcanzar los 80.000 dólares por interno al año. La atención sanitaria a domicilio alcanza de media los 22.000 dólares. La Ley de Atención Asequible promulgaba que la cobertura de la atención domiciliaria, llamada CLASS (acrónimo de Servicios y Asistencia al Seguimiento a Domicilio), se financiara sin necesidad de partida presupuestaria. Las primas de los seguros privados financiarían el gasto sin subvención pública. Imposible, concluyó la administración.

Las primas serían elevadas, 235 dólares al mes por lo menos y quizá meses de hasta 3.000 dólares. La gente no contrataría seguro, y los que lo hicieran estarían muy enfermos. Saldrían a la luz enormes déficits eventualmente. Puede que los partidarios de la CLASS esperaran cínicamente que la administración justificase de forma artificial las primas bajas. La administración tendría que financiar a continuación el déficit final o dejar en la calle a miles de ancianitos. La administración rechazó sabiamente esa vía.

Este revés vaticina otros. Controlar el gasto sanitario fue una promesa importante. Después de todo, recibe el nombre de Ley de Atención Asequible, y los promotores afirman que dominará el desbocado gasto. Casi seguro no lo dominará. Un destacado escéptico es Arnold Relman, antiguo editor del The New England Journal of Medicine.

Firmando en el New York Review of Books, Relman afirma que "el código sirve de muy poco o de nada para abordar algunas de las causas más importantes de la elevada factura de la atención y de su inflación fulminante”. Observe: Relman no es ningún cascarrabias conservador. Es un crítico de las aseguradoras y defensor del sistema sanitario de fondo común controlado por el estado.

La Ley de Atención Asequible, escribe Relman, no altera el sistema de compensación por consulta del galeno que da "fuertes incentivos económicos a todos los médicos para prescribir más consultas de las que hacen falta”. La consiguiente "fragmentación de la atención médica… permite que los especialistas ejerzan aislados sin límites al gasto, provoca la duplicación y la desorganización de las consultas, y desalienta la consulta al médico de cabecera”.

Relman se muestra indiferente a los capítulos de la Ley de Atención Asequible concebidos para controlar el gasto: la Junta de Administración Independiente (IPAB). Se trata de un grupo de 15 expertos que recomendaría cambios si el gasto sanitario público crece con demasiada rapidez.

"Sin embargo, el código dictamina que la Junta no puede reducir las pensiones del Medicare de la tercera edad ni elevar las primas, y aplaza cualquier reducción propuesta de la compensación a los centros hospitalarios acogidos al programa unos años", escribe Relman. La Junta Administradora recortará sobre todo los importes de la compensación de los médicos que ejerzan en el Medicare, dice él. Pero los médicos pueden compensar "fácilmente" estos recortes "proporcionando más especialidades, como llevar a cabo las pruebas diagnósticas”.

Relman también resta importancia a las "instancias de reducción del gasto en la atención" (ACOs) que supuestamente ahorran dinero a través de la atención coordinada entre médicos y centros hospitalarios. El marco de regulación que gobierna las ACOs será tan complejo que no habrá muchas, escribe.

"Reestructurar la prestación de la atención médica" es esencial, dice Relman. Tiene las esperanzas puestas en el crecimiento de las consultas de varias especialidades que incluyen a médicos de cabecera y especialistas a la vez. Casi 200.000 médicos, alrededor de la cuarta parte de los galenos en ejercicio, pertenecen ya a estos grupos, dice. Sobre el papel, pueden controlar mejor el gasto limitando la duplicación de los historiales, fomentando la cooperación y eliminando el derroche en consultas. Pero esto no es muy probable mientras se imponga la compensación por consulta.

Algo tiene que forzar el cambio. Los Republicanos tienen una estrategia. El congresista Paul Ryan convierte el programa Medicare de la tercera edad -- el seguro más grande del país -- en un sistema de cartillas. Los afiliados al Medicare percibirían una cantidad de dinero fija y compararían el plan de salud más atractivo que su poder adquisitivo pudiera contratar. El gasto público se limitaría al importe de las cartillas. Para atraer pacientes, médicos y centros hospitalarios se verían obligados -- reza la teoría -- a coordinarse para rebajar el gasto y mejorar la calidad. A través de privilegios fiscales, se aplicaría el mismo enfoque a la población de menos de 65 años.

La solución de Relman no es totalmente diferente. Él reemplaza el sistema por consultas con una compensación anual por paciente al médico responsable de "la atención integral" del paciente. Tanto las cartillas de Ryan como la cantidad única de Relman son lo que los expertos en sanidad llaman "tasa de capitación" o "compensación global”. La gran diferencia es que Relman pone al estado a administrar directamente el pago, con regulaciones colindantes. Un sistema de fondo común, cree, se lleva el ahorro indirecto y el beneficio del sector asegurador. En el ejercicio 2011, eso se calcula en 152.000 millones de dólares, el 5,6 por ciento del gasto público sanitario.

A pesar de las diferencias acusadas, ambas propuestas radicales parten de premisas comunes: limitar el gasto público sanitario exige límites explícitos a las aportaciones al sistema; y alterar los incentivos de médicos y centros hospitalarios crea un sistema de prestación de mejor calidad. Deberíamos debatir ideas como estas, porque reformar radicalmente el sistema sanitario es importante por sí mismo y a la hora de controlar el gasto federal. En lugar de eso, la Ley de Atención Asequible tira por tierra el programa. Muchas de sus promesas, como los Servicios y Asistencia al Seguimiento a Domicilio CLASS, descansan sobre premisas irreales. Se vislumbran decepciones, y el imprescindible debate se aplaza.