WASHINGTON - Ése es el motivo de que 2009 y 2010 estuvieran tan marcados por la iniciativa de reforma sanitaria del Presidente Obama, y de que las propuestas del congresista Paul Ryan para el programa Medicare de la tercera edad ocupen el centro de atención en 2011. Nuestro problema presupuestario a largo plazo está relacionado con dos cosas principalmente: falta de recaudación y creciente gasto sanitario.

Las cuestiones de la recaudación y el gasto sanitario están relacionadas. El debate entero se reduce a si queremos o no que el estado asuma una parte significativa del riesgo de asegurarnos frente a las enfermedades, lo que se traduce en pagar impuestos más altos, o si queremos desplazar una parte progresivamente mayor de ese riesgo a los particulares.

De manera que recibamos el llamamiento de Ryan a considerar sus propuestas según los méritos. Sí, los Republicanos que inventaron lo de los "tribunales de eutanasia" por las buenas e insistían falsamente en que la propuesta de reforma sanitaria de Obama no es sino "la socialización de la sanidad" tienen mucha cara al quejarse de la "demagogia" contra Ryan.

Pero en este caso, poner la otra mejilla es un consejo práctico. Ryan no pierde este debate por lo que dicen sus rivales, ni porque los votantes "no entiendan" lo que pretende. Lo está perdiendo porque los estadounidenses están alarmados por tener que pagar aún más en concepto de cobertura, deducciones y mecanismos de copago. Y están cansados de pelear por reformas sanitarias con burócratas de aseguradoras.

Puede que los estadounidenses no se fíen del gobierno, pero tampoco se fían mucho de las aseguradoras. De manera que no debería sorprender a nadie que sean escépticos con cualquier propuesta con probabilidades de reducir las garantías que el estado ya les proporciona. En particular, no quieren que el estado falte a cualquiera de sus compromisos en materia sanitaria si parte del objetivo es proteger las bajadas tributarias a las rentas más altas de Bush.

Entre los críticos de Ryan, todo el mundo reconoce que el problema es el creciente coste de la sanidad. Uno de los objetivos centrales de la Ley de Atención Asequible era contener ese gasto. La reforma recorta el gasto de Medicare en medio billón de dólares a una década - una reducción del gasto que los Republicanos aprovecharon libremente en la campaña electoral del año pasado.

Esta es la diferencia fundamental ante nosotros: los conservadores quieren que el estado ocupe un papel menor en el pago de la sanidad. Los progresistas creen que inevitablemente el estado jugará un papel creciente a la hora de proporcionar cobertura porque si no lo hace, más estadounidenses perderán su cobertura.

La visión progresista no es una teoría. Es lo que ha enseñado la experiencia en otras democracias ricas, y también en nuestro propio país. La implantación del Medicare constituyó el reconocimiento de que la mayoría de los ciudadanos de cierta edad simplemente no se pueden permitir la cobertura médica sin ayuda pública. Lo que se podía decir de los ancianos en 1965 se puede decir ahora de muchos estadounidenses que no son ancianos.

Ryan y sus aliados parecen convencidos de que hay algunas cosas mágicas que el libre mercado puede obrar en Estados Unidos y que no ha obrado en ningún otro lugar del mundo. Sospecho que se cree esto en serio. No veo el motivo de que el resto debamos creerlo.

El "copago" de las primas del seguro que Ryan pregona sería defendible si formara parte de una iniciativa encaminada a asegurar a todo el mundo; si pudiéramos implantar regulaciones estrictas para impedir que las aseguradoras se aprovecharan del sistema; si el estado proporcionara subsidios lo bastante cuantiosos para hacer asequibles los seguros; y si hubiera una opción pública como alternativa al seguro privado. Van unos cuantos condicionantes.

Sí, tanto la reforma sanitaria de 2010 como la reforma de Mitt Romney en Massachusetts mejoran el sistema actual y dependen en parte del apoyo en el pago de las primas sin una opción pública. Lo que los convierte en mejoras, no obstante, no es el copago como tal. Mejoran las cosas porque amplían la cobertura a un gran número de ciudadanos que antes no tenían seguro. Estos avances no justifican prescindir de Medicare - y, por cierto, los dos planes funcionarían mejor aún si hubiera una opción pública.

En contraste, los presupuestos de Ryan contraen en la práctica la cobertura porque recortan Medicaid y derogan la reforma de 2010. No proporcionan ni subsidios suficientes ni opción pública. Elevarán probablemente el gasto de asegurar a los ancianos, puesto que Medicare tiene costes fijos más bajos que las aseguradoras privadas y tiene mucho mayor poder de negociación con los proveedores.

De ahí nuestra elección: El estado puede cumplir sus promesas actuales, emprender la compleja y a menudo frustrante tarea de meter en cintura el gasto sanitario, y ponerse a trabajar para que todo el mundo tenga cobertura sanitaria. O puede solicitar a los particulares que abonen una parte cada vez mayor del seguro, esperar que unas manos invisibles obren el milagro, y dejar que los estadounidenses afronten su suerte con las aseguradoras. Me parece que sé cómo va a acabar este debate.