La depresión dual –existencia de depresión junto a un trastorno por consumo de sustancias- se asocia a mayor comorbilidad médica y psiquiátrica, mayor riesgo de suicidio, más utilización de los recursos sanitarios y problemática sociali, como se ha puesto de manifiesto en la sesión formativa organizada por Lundbeck en el marco del III Congreso de la World Association on Dual Disorders (WADD) y VI Congreso Internacional de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), celebrado recientemente en Madrid.

Como explica la doctora Marta Torrens, Directora de Adicciones del Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones del Parc de Salut Mar, en Barcelona, “alrededor del 6-7% de los españoles pueden sufrir depresión dual a lo largo de su vida, más las mujeres que los hombres. Todas las sustancias de abuso se asocian a la depresión dual. Son más frecuentes las que son más accesibles y de las que hay más consumo: tabaco y alcohol”.

Así, el 40% de las personas con depresión presenta un uso problemático del alcohol, lo que empeora la sintomatología, el pronóstico de su enfermedad y dificulta la recuperación.

La depresión constituye la comorbilidad más común en patología dual. En los distintos estudios la prevalencia de esta asociación es muy amplia (12-80%) porque depende de muchos factores: desde el tipo de sustancia de abuso (tabaco, alcohol, cocaína, opiáceos, hipnosedantes…); si el estudio se ha realizado en centros de salud mental o en centros de adicciones, en prisiones, o en poblaciones marginadas; así como aspectos metodológicos como los criterios diagnósticos y los instrumentos diagnósticos utilizados. Los pacientes con depresión tienen el doble de posibilidades de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias, y viceversa. Además, el trastorno depresivo mayor comórbido con un trastorno por consumo de sustancias es más frecuente en mujeres que en hombres.

La presencia de depresión dual hace que el curso de ambas comorbilidades sea desfavorable, con una peor respuesta al tratamiento y un peor pronóstico. Se ha observado que la presencia de episodios depresivos facilita la recaída en el consumo en personas con trastorno por consumo de sustancias; asimismo, diversos estudios han observado que la comorbilidad del trastorno por consumo de sustancias en pacientes con depresión aumenta la gravedad clínica de estos pacientes: existe un mayor riesgo de conductas suicidas y presentan una edad más temprana de aparición del trastorno depresivo, mayor intensidad de la sintomatología depresiva, mayor frecuencia de aparición de trastornos de ansiedad concurrentes y mayor deterioro funcional.

Según la Dra. Torrens, “los estudios demuestran un aumento del riesgo suicida en los pacientes con depresión dual. Este riesgo puede variar según poblaciones, sustancias, pero en general se sitúa entre 2 y 3 veces más que los que sólo padecen un tipo de trastorno”.

Los pacientes duales revisten una especial gravedad tanto desde la perspectiva clínica como social, y constituyen un reto terapéutico no solo a título individual, ya que presentan también mayores tasas de desempleo y marginación y más conductas violentas que aquellos que solo tienen diagnóstico de drogodependencias o de otro trastorno psiquiátrico.

Tres son las principales hipótesis propuestas para explicar la elevada concurrencia de depresión y trastorno por consumo de sustancias: el hecho de que comparten factores de riesgo comunes, como acontecimientos vitales estresantes, traumas psicológicos, vulnerabilidad genética y/o alteraciones neurobiológicas previas que conducen a la aparición de ambos trastornos, sin que exista una relación causal entre ellos; que el consumo continuado de algunas sustancias de abuso conlleva cambios neurobiológicos a través de mecanismos neuroadaptativos que median la depresión; y, por último, que el trastorno por consumo de sustancias se desarrolla para aliviar la depresión –hipótesis de la automedicación-. En este caso, la depresión incrementa las conductas de riesgo de consumo.

Tratamiento dual

El tratamiento de la depresión dual debe plantearse desde un modelo integrador, teniendo en cuenta ambos trastornos y tratándolos de forma conjunta y simultánea y, además a largo plazo.

Para la Dra. Torrens, “la depresión dual debe tratarse de forma integrada, como un todo: mejorando la sintomatología depresiva y disminuyendo el consumo mediante estrategias psicoterapéuticas y farmacológicas que tengan en cuenta ambos componentes. Es más complicada que la depresión sin adicción o la adicción sin depresión”.

El consumo de sustancias no debe ser una limitación para el tratamiento del trastorno depresivo, y viceversa, debe tratarse la adicción aunque un paciente se halle en un episodio depresivo. Como afirma la Directora de Adicciones del Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones del Parc de Salut Mar, “todos los estudios disponibles refuerzan la necesidad de tratar conjuntamente la depresión dual. El fracaso terapéutico se relaciona con el hecho de realizar tratamientos secuenciales, esto es, primero una patología (por ejemplo, la depresiva) y después, la otra (por ejemplo, la adictiva). Esto hace que mientras no se trata una de ellas empeora la otra. Finalmente empeoran las dos. Por eso hablamos de tratamiento dual para la patología dual”.

Mirando al futuro, la Dra. Torrens apunta como uno de los principales retos para un mejor abordaje de la enfermedad “aplicar tratamientos farmacológicos que demuestren su eficacia, tolerabilidad y seguridad en la depresión dual con el máximo nivel de evidencia, es decir, diseñar estudios con el máximo nivel de evidencia que contemplen como población de estudio los pacientes con depresión dual”.