WASHINGTON - . Dentro del sistema de remuneración del profesional por número de consultas asistidas, galenos y centros hospitalarios son remunerados por llevar a cabo más operaciones y pruebas, incluso pruebas de confirmación, con pocas probabilidades de mejorar el estado de salud de los pacientes. ¿Qué sucede pues cuando alguien propone que alteremos los incentivos para recompensar una mejor atención, no que se atienda un mayor número de casos? Bueno, el congresista Paul Ryan y los Republicanos lo averiguaron. Ninguna sorpresa: Los Demócratas les criticaron con virulencia por "disolver el Medicare que conocemos".

Esta reacción previsiblemente partidista -- explotar al máximo los motivos de inquietud de los jubilados -- tiene que deprimir por fuerza a cualquiera preocupado por el futuro del país. Sólo es una exageración remota afirmar que a menos que disolvamos el Medicare "que conocemos", la América "que conocemos" se acabará. El desbocado gasto sanitario constituye el meollo de nuestro problema presupuestario federal. En 1965 - el año en que el Congreso promulgó los programas Medicare y Medicaid - el gasto sanitario representaba el 2,6% de los presupuestos. En 2010, representó el 26,5%. La administración Obama calcula que representará el 30,3% en el año 2016. En contraste, el gasto en defensa ronda el 20%; el gasto en investigación y desarrollo científico el 4%.

El descontrolado gasto sanitario no está desplazando al resto de programas públicos simplemente; también está rebajando el estándar de vida general. Los economistas especializados en salud pública Michael Chernew, Hirth Richard y David Cutler anunciaron recientemente que el mayor gasto sanitario consumió el 35,7% del incremento de la renta per cápita registrado entre los ejercicios de 1999 y 2007. También proyectan, eso bajo supuestos razonables, que podría absorber la mitad del incremento de aquí a 2083 o más.

Ryan propone cambiar eso. A partir de 2022, los nuevos afiliados del programa Medicare de la tercera edad (no los actuales) recibirán una cartilla, por un valor de unos 8.000 dólares en principio. La teoría es simple. Facultados de la noche a la mañana, los afiliados del Medicare saldrán a comparar planes de seguro de la mayor calidad y el menor coste que proporcionen una batería de prestaciones obligatoria. El sistema de prestación de la atención médica se verá obligado a reestructurarse reduciendo gastos y mejorando la calidad. Médicos, hospitales y ambulatorios constituirán redes; habrá una mayor "coordinación" de la atención, fomentada por mayor inversión en tecnologías de la información; el mejor uso de las deducciones y el sistema de co-pago reducirán las visitas innecesarias a las consultas o los ambulatorios.

Es una terapia de choque. ¿Funcionará? Nadie lo sabe, pero hay dos cosas claras

En primer lugar, el sistema sanitario entero va a donde vaya el programa Medicare de la tercera edad. El Medicare es el tercer mayor programa de protección del país con 48 millones de afiliados, y consumidor el último ejercicio de 520.000 millones de dólares. Alrededor del 75 por ciento de los afiliados tiene una cobertura que compensa al profesional por número de consultas atendidas. Si el Medicare sigue siendo sobre todo un sistema de pago por número de consultas, el resto del sistema también lo seguirá siendo.

En segundo lugar, pocos ponen en duda que el sistema sanitario actual comete enormes derroches: una atención médica que no marca ninguna diferencia; considerables gastos que son fijos a corto plazo. En un estudio, Cutler recoge algunas pruebas. En un sondeo, el 20% de los pacientes informa que el médico repitió pruebas porque no había ficha disponible; el sector sanitario tiene el doble de empleados de ventanilla que de enfermeras y nueve veces tantos médicos; la atención a los pacientes de cuadro crónico es a menudo descuidada, de forma que por ejemplo, sólo el 43% de los diabéticos está recibiendo el tratamiento recomendado.

El sistema de remuneración por consulta constituye una compensación sin límites; la principal herramienta de la administración para controlar el gasto del Medicare consiste en forzar a la baja las compensaciones. Profesionales y hospitales responden recomendando más servicios para compensar el efecto de los límites. Con todos sus defectos, dicen los críticos de Ryan, este sistema es mejor que el suyo. De hecho, la Oficina Presupuestaria del Congreso ha calculado que en el año 2022, el plan de Ryan será un tercio más caro que el estatus quo, porque el tamaño del Medicare le hace más eficaz a la hora de mantener bajas las compensaciones.

Si la Oficina está en lo cierto, el plan de Ryan suspende; la parte de la factura médica que el afiliado tiene que pagar de su bolsillo viene a duplicarse para cubrir el encarecimiento. Pero la Oficina Presupuestaria se puede equivocar. Cuando se adoptó un sistema de cartillas en la nueva prestación de las recetas del Medicare, la Oficina sobrestimó su coste un tercio; el error de cálculo en el caso de la Red de Centros de Asistencia de Medicare y Medicaid fue del 42%. Cuando se realizan cambios fundamentales en un programa, los contables no saben predecir con facilidad los resultados. Además, como destaca el experto en salud pública James Capretta, los planes de "intermediarios" contenidos en el programa Medicare Advantage de 2010 no tuvieron un coste mayor que el del sistema de honorarios por consulta del Medicare en los casos de cobertura comparable.

En el plan de Ryan, los incentivos también cambian. Medicare deja de ser un cajero automático; las cartillas limitan el gasto total. El proveedor se enfrenta a presiones para hacer más con menos; desde luego se verterán acusaciones de que se está negando atención esencial. La administración Obama aduce que se pueden lograr mejores resultados modificando los incentivos en el seno del sistema en vigor. Tal vez. Pero los antecedentes aconsejan escepticismo. Los presidentes desde Jimmy Carter han hecho propuestas para controlar el gasto, con resultados paupérrimos. De 1970 a 2008, el gasto por afiliado del Medicare se elevó un 9% anual de media.

Es el radicalismo de Ryan frente a los retoques cosméticos del Presidente Obama. ¿Cuál es realista y cuál una ilusión? Este importante debate debería de anteponerse a la retórica política barata. Lastrado por el gasto desbocado, el Medicare "que conocemos" se va a terminar. El único interrogante es cuándo y según los términos de quién.