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Etiquetas:   The Washington Post Writers Group   -   Sección:   Opinión

El futuro contado del Obamacare

Robert J. Samuelson
Robert J. Samuelson
miércoles, 21 de julio de 2010, 00:22 h (CET)
WASHINGTON -- Si quiere un aperitivo de la "reforma" sanitaria del Presidente Obama, eche un vistazo a Massachusetts. En el año 2006, implantó una "reforma" que se convirtió en el modelo para Obama. Lo que viene sucediendo desde entonces no es alentador. El estado hizo la parte fácil: ampliar la cobertura sanitaria subsidiada. Eludió lo más difícil: controlar el gasto y garantizar que ese gasto mejora el estado de salud de la población. Desafortunadamente, Obama ha hecho lo propio.

Al igual que Obama, Massachusetts obliga a la mayoría de los particulares a contratar un seguro de salud (la "obligación individual"). Para ayudar a las familias de clase media de renta de demasiado elevada para tener derecho a acogerse a Medicaid - el seguro público de los pobres -- el estado subsidia el seguro de los particulares con una renta de hasta el triple del umbral federal de la pobreza (alrededor de 66.000 dólares en el año 2008 en el caso de una familia de cuatro miembros). Juntos, obligación y subsidios han ampliado la cobertura sanitaria del 87,5% de la población en la madurez en el año 2006 al 95,2% de la población en el otoño de 2009, informan Sharon Long y Karen Stockley, del Urban Institute.

La gente dispone de mayor acceso al tratamiento, aunque los cambios son reducidos. En el año 2006, el 87% de la población en la madurez disponía de "una fuente usual de atención", supuestamente el médico de cabecera o el centro de salud, observan Long y Stockley en la revista Health Affairs. Hacia el año 2009, el porcentaje era del 89,9%. En el año 2006, el 70,9% recibía "atención preventiva"; en el año 2009, el 77,7%. El gasto que abona el paciente fue menos pesado.

Pero no cambió gran cosa. Los servicios de urgencias siguen tan colapsados como siempre; alrededor de la tercera parte de la población en la madurez los visita por lo menos una vez al año, y la mitad de sus visitas implican "cuadros ajenos al servicio de urgencias". En cuanto a la mejora sanitaria, la mayoría probablemente se dé en el futuro. "Muchos de los que estaban sin asegurar eran jóvenes y sanos", escribe Long. Los "efectos benéficos esperados en su estado de salud" se darán sobre todo a largo plazo. Finalmente -- y lo más importante -- el gasto sanitario sigue desbocado.

Además de exprimir las retenciones en las nóminas (los empresarios pagan aproximadamente el 70% del seguro), el coste más elevado ha desplazado automáticamente las prioridades de la administración hacia la sanidad, lejos de todo lo demás -- centros escolares, fuerzas del orden, infraestructuras, cárceles, impuestos más bajos. En el año 1990, el gasto sanitario representaba alrededor del 16% de los presupuestos del estado, según la Fundación del Contribuyente de Massachusetts. Hacia el año 2000, el porcentaje de la sanidad era el 22%. En el año 2010, es del 35%. Medicaid representa alrededor del 90% del gasto de salud.

La administración del estado ha demostrado ser incapaz de controlar estos gastos. Abocado a una difícil campaña de reelección, el Gobernador Deval Patrick ordenaba en la práctica a su preboste de sanidad que rechazara las subidas de las primas de los pequeños empresarios (los de plantillas de 50 trabajadores o menos) y de los particulares - una medida sin precedentes. El preboste Joseph Murphy invalidaba a continuación subidas que oscilan entre el 7 y el 34%. Las aseguradoras apelaron; el proceso de adjudicación declaró ilegal la medida de Murphy. Murphy ha llegado ya a un acuerdo con una aseguradora para permitir subidas de las primas, dice él, del 7 al 11%. Se esperan más acuerdos.

Atacar a las impopulares aseguradoras es fácil -- y en última instancia inútil. El problema reside en que sobre todo son intermediarios. Se embolsan primas y pagan a los proveedores: médicos, hospitales, ambulatorios. Limitar las primas sin controlar el gasto de los proveedores provocará en última instancia la quiebra de las aseguradoras, lo que a continuación amenaza a los proveedores porque no van a ser compensados por sus servicios en su totalidad. El estado podría regular directamente las minutas de los médicos y los hospitales; pero en el pasado, los proveedores han compensado la menor remuneración realizando procedimientos y exámenes con mayor asiduidad.

Hace un año, una comisión estatal instaba a adoptar otro enfoque: prescindir de golpe del actual sistema de "remuneración por consulta". La comisión argumentaba que el sistema de consultas -- que vincula la compensación a los pacientes examinados -- recompensa la cantidad en lugar de la calidad y desalienta de practicar la atención coordinada entre profesionales y centros hospitalarios. La comisión recomendaba la adopción de un sistema de "compensación global" destinado a obligar a hospitales, médicos y ambulatorios a crear redes ("organizaciones de atención transparente"). Éstos recibirían remuneraciones fijas por paciente para promover la atención eficaz -- no sólo cara. Los pagos serían "ajustados al riesgo"; los pacientes más enfermos justifican compensaciones más elevadas.

Pero la comisión no ofreció ningún plan, y los esfuerzos por redactar un consenso entre proveedores, grupos de consumidores y aseguradoras han fracasado. La Presidenta del Senado del estado, Therese Murray, defensora del cambio de las compensaciones, ha tirado la toalla por este año. "Nadie está de acuerdo en nada", declaraba al Boston Globe.

Todo esto precede al Obamacare. Incluso si las medidas modestas para contener el gasto tienen éxito -- lo que parece improbable -- el efecto sobre el gasto total será escaso. Los incentivos fundamentales del sistema no van a cambiar. La lección de Massachusetts es que el control genuino del gasto se evita porque también es políticamente difícil. Significa meter en cintura la renta de los médicos, los ingresos de los hospitales y las ganancias del resto de proveedores. Ellos ponen pegas. Alentar la creación de "organizaciones de atención transparente" limita la elección que tiene el consumidor de médicos y centros hospitalarios. Eso es impopular. Las limitaciones del gasto, se impongan mediante regulación o mediante "compensación global", elevan el abanico de la atención esencial negada. También es impopular.

Obama eludió los temas difíciles en favor de los discursos grandilocuentes. Copiando a Patrick, ya anda denunciando los tipos que cobran las aseguradoras, como si eso fuera a solucionar el problema del gasto. Lo que está pasando en Massachusetts es el futuro plausible: el gasto sanitario sin control determina las prioridades de la administración y eleva el déficit presupuestario y los impuestos, con escasos beneficios sanitarios. ¿Y a esto lo llaman "reforma"?

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