"Lo que necesitamos del próximo presidente es alguien que no os diga simplemente lo que su círculo piensa que queréis oír, sino que os diga lo que tenéis que oír". Barack Obama, 27 de febrero de 2008.

WASHINGTON - Un deber de los presidentes consiste en educar a los estadounidenses en los problemas nacionales más relevantes. En la sanidad, Barack Obama ha suspendido. Casi todo lo que usted cree saber de la sanidad probablemente es erróneo o, por lo menos, verdad a medias. Grandes simplificaciones y distorsiones se han pregonado a los cuatro vientos en aras de lograr la "sanidad universal". La educación incorrecta se ha agravado a medida que el debate alcanza su clímax.

He aquí un paralelo: la vivienda. La mayoría de los estadounidenses se decanta por la vivienda en propiedad, pero las acríticas políticas encaminadas a fomentar la propiedad de una vivienda (permisivas condiciones de crédito, entradas insignificantes, generosos subsidios a la compra) ayudaron a crear la crisis financiera. Lo mismo está ocurriendo con la sanidad. El atractivo de un seguro público universal -- que por cierto, ¿quién va a querer no tener seguro? -- justifica medias verdades y políticas de dudoso resultado. Que el proceso se esté repitiendo sugiere que nuestros líderes políticos no aprenden ni siquiera a través de las catástrofes cercanas.

¿Con qué frecuencia, por ejemplo, ha escuchado usted el argumento de la atención en los servicios de urgencias? Los que no tienen seguro, se dice, utilizan los servicios de urgencias como ambulatorios. Eso es caro e ineficaz. Una vez que tengan seguro, tendrán médicos de cabecera. La atención mejorará; el gasto disminuirá. Todo el mundo sale ganando. Genial argumento. Desafortunadamente, es falsa.

El estudio encargado por la Fundación Robert Wood Johnson concluye que los que no tienen seguro constituyen el 83% de las visitas a las urgencias, lo que refleja su presencia entre la población general. Después de que Massachussets implantara la sanidad pública universal, la atención en urgencias permaneció por encima de la media nacional, como recoge un estudio del Urban Institute. Más de las dos quintas partes de las visitas exigieron atención externa a unos servicios de urgencias. Los adultos encuestados por un estudio estadístico dijeron que les era "más conveniente" acudir a las urgencias, o bien que les era "imposible conseguir una cita (para consultas) con la urgencia necesaria". Si la cobertura universal dificulta aún más conseguir una cita para consulta, las visitas a urgencias pueden aumentar.

Probablemente piense que asegurar a los que no tienen seguro va a mejorar de forma dramática el estado de salud de la nación. Los que no tienen seguro no reciben atención médica o no la reciben con la urgencia necesaria. Con un seguro, no serán mal atendidos; tendrán un mejor estado de salud. Es sencillo.

Pues va a ser que no. He escrito con anterioridad que la ampliación de la cobertura, en el mejor de los casos, redundará en avances modestos en el estado de salud. Los estudios del efecto de los seguros sobre el estado de salud son difíciles de realizar. Algunos concluyen que hay beneficios; otros que no. La implantación de Medicare en 1966 no dio lugar a ninguna reducción de la tasa de mortalidad; algunos estudios de la ampliación de Medicaid a los menores sin recursos no registran ninguna mejora. La redactora económica del Atlantic Megan McArdle examinó la bibliografía y terminó siendo escéptica. Las afirmaciones de que el grupo de menores sin seguro registra decenas de miles de muertes prematuras están "abiertas a la duda". Posiblemente, "la ausencia de seguro médico no tenga mayor impacto sobre el estado de salud que la ausencia de un seguro contra inundaciones", escribe.

¿Cómo puede ser? Nadie lo sabe, pero entre las posibles explicaciones: (a) muchas personas sin seguro están muy sanas -- cerca de las dos quintas partes tienen edades comprendidas entre los 18 y los 34 años; (b) los hay demasiado enfermos para tener remedio o sufren problemas originados en sus hábitos de conducta - el tabaco, la dieta, el consumo de alcohol o de drogas; y (c) los que no tienen seguro obtienen del 50 al 70% de la atención que reciben los asegurados de los centros hospitalarios, las clínicas y los médicos particulares, según estima la Oficina Presupuestaria del Congreso.

Aunque suene convincente, asegurar a los que no tienen seguro no es el principal problema que afronta el sistema de salud. El gran problema es el gasto desbocado, que expulsa a la gente del mercado mediante precios inasequibles y castiga los presupuestos públicos. Obama afirma que su propuesta controla el gasto. Todo lo contrario. Cuando la gente está asegurada, tira más de los servicios de salud. El gasto crece. Según los últimos pronósticos del gobierno, el gasto sube del 17% de la riqueza en el ejercicio 2009 al 19% en 2019. La "reforma" sanitaria probablemente eleve esa cifra.

A menos que cambiemos el sistema de remuneración por consulta, el gasto seguirá siendo difícil de controlar porque a los actores se les paga más por examinar más. Obama podría haber intentado eso proponiendo cartillas de salud (con importes limitados a dedicar al seguro), lo que obligaría a la reestructuración del sistema de prestación para competir en calidad y precio. Los médicos, los hospitales y las farmacéuticas tendrían que reorganizar la atención. Obama se abstuvo de entrar en ese jardín y en lugar de eso presentó a las aseguradoras como los malos.

Está diciendo a la gente lo que quiere escuchar, no lo que necesita saber. Pecados aparte, las aseguradoras son más que nada intermediarios; ellas trasladan el coste del sistema de prestación. En 2009, las 14 aseguradoras más grandes registraron beneficios por valor de 9.000 millones de dólares más o menos; esa cantidad se acerca al 0,4% del gasto sanitario total de 2,472 billones de dólares. No explica en absoluto el elevado gasto sanitario. Lo que la gente necesita saber es que el plan de Obama elude los principales problemas de la sanidad y agravará las perspectivas presupuestarias. Constituye un nuevo gran programa de gasto en un momento en que el gobierno no ha sufragado los programas que tiene ya en vigor.

"Si no es ahora, ¿cuándo? Si no lo hacemos nosotros, ¿quién?" pregunta Obama. La respuesta es: no es el ahora, y no es el "nosotros". Aprobada o no, la propuesta de Obama es la apariencia de "reforma", no la reforma real.