WASHINGTON - A estas alturas tendría ser evidente el motivo de que el Presidente Obama quisiera superar rápidamente el trámite de aprobación de su masiva reforma sanitaria. Sería (y ahora lo será) un inconveniente promover la ampliación del gasto publico en salud al tiempo que simultáneamente se está prometiendo frenar el déficit presupuestario futuro - cuando el derroche sanitario es una causa importante. Es igual que prometer ponerse a dieta, pero dándose primero un gran homenaje.

La Oficina Presupuestaria del Congreso confirma las crudas perspectivas fiscales. De 2011 a 2020, la Oficina proyecta un déficit acumulado de 6 billones de dólares. Durante el ejercicio 2020, el cociente de la deuda entre la economía real (PIB) se eleva al 67 por ciento, frente al 40 por ciento del ejercicio 2008. Desafortunadamente, estas proyecciones tienen en cuenta premisas, por ley, que son optimistas. Se asume que muchos de los recortes tributarios, respaldados por ambos partidos, expirarán. Ajustar éste y otros supuestos de dudoso cumplimiento podría aumentar el déficit otros 6 billones o más durante el decenio. En 2020, la deuda respecto al PIB podría acercarse al 100 por ciento, rozando su máximo post-Segunda Guerra Mundial.

Nadie conoce los efectos secundarios. Después de la guerra, la carga impositiva de la deuda se redujo porque el gasto militar se desplomó y la economía creció con fuerza. Ahora la carga de la deuda está aumentando porque la economía se ha desacelerado y el gasto está aumentando sin cesar. ¿Los grandes déficit de un día pueden provocar tipos de interés muy altos o la huída del dólar? ¿Cómo conciliar la necesidad actual de déficit - para estimular la recuperación económica - con los peligros que ello reviste a largo plazo? Buenas preguntas sin respuestas fáciles.

Pero sí sabemos que el gasto sanitario afecta a las perspectivas presupuestarias. Ahora mismo, la sanidad representa la cuarta parte del gasto federal. En 2008 Medicare y Medicaid, los dos programas principales, costaron 657.000 millones de dólares, o el 22 por ciento del presupuesto. En 2020, la Oficina Presupuestaria del Congreso sitúa el gasto en 1,5 billones, aproximadamente el 28 por ciento. Y estas estimaciones no incluyen los costes de las propuestas de Obama.

Antes de gastar más, tenemos que gastar mejor. Si no lo hacemos, todos los resultados posibles son malos: mayor déficit o impuestos más altos; nóminas testimoniales a causa de las retenciones (presionadas por las primas de salud y los impuestos); menor gasto en los demás programas; o racionamiento militar del gasto sanitario. El vasto conglomerado médico-industrial - médicos, hospitales y aseguradoras entre otros actores - debe ser obligado a cambiar, exactamente igual que han tenido que adaptarse otros sectores (automóviles, medios, compañías aéreas). Los cambios no tienen porqué entrañar los masivos expedientes de regulación abiertos por las demás industrias, pero tienen que alterar sustancialmente la forma en que la atención médica se financia y presta.

Quienes lo duden deben leer "Caos y organización en sanidad", de los doctores James Mongan y Thomas Lee. Mongan es el gerente recién apartado de la sociedad Partners HealthCare System en Boston, y Lee es un directivo. La sociedad Partners es un entramado formado por dos centros hospitalarios universitarios asociados con Harvard, seis clínicas ambulatorias y 6.000 médicos. Desde la experiencia personal y los estudios, Mongan y Lee describen un sistema cada vez más atomizado que con frecuencia eleva el gasto y reduce la calidad.

Un médico de atención primaria clásico ve 2.500 pacientes y trabaja de 50 a 60 horas a la semana. Según algunos estudios, los médicos han aumentado el tiempo que dedican a cada paciente, pero a menudo parece menos porque hay "mucho más que hacer que hace una generación". Paradójicamente, el "progreso" médico - mejores herramientas de diagnóstico, medicamentos y tratamientos - fomenta el "caos" a través de una creciente especialización. El intercambio de información se vuelve más difícil, y los pacientes encuentran más impersonal el sistema. El afiliado medio de Medicare ve siete médicos al año. En 1986 casi la mitad de los internistas realizaban las pruebas de esfuerzo del paciente en su consulta; en 2004, sólo lo hace el 29 por ciento. Las pruebas se habían dejado a los cardiólogos.

Los hospitales y los médicos externos a menudo no coordinan la información. Un estudio concluye que dos tercios de los pacientes reciben el alta sin el debido "parte de tratamiento" que detalla las pruebas y el tratamientos prescrito. A principios de 2008, menos del 20 por ciento de los médicos utilizaban "el historial informático" en sus consultas. El coste de implantación tecnológica era un obstáculo importante.

Para contrarrestar todo este desorden, Mongan y Lee reestructuran el sector de la sanidad. Hospitales, médicos y clínicas se consolidan en redes que utilizan la digitalización de los historiales, el intercambio de la información y la búsqueda de la técnica con mejores resultados en cada circunstancia. Pasar allí desde aquí no será fácil. Mongan y Lee dicen que las redes necesitan al menos 100.000 pacientes para que la consolidación se sostenga.

Su sistema de atención mejorado exige un cambio de la compensación por consulta, que mantiene la fragmentación al cubrir la mayoría de las pruebas que solicitan médicos y hospitales. Pero avanzar hacia la "capitación" - remuneración anual fija por paciente tratado, ajustada al riesgo médico corrido - generará fuerte oposición. Los médicos intuyen que su independencia se ve amenazada por los dictados de la red. Los pacientes temen con razón que su "elección" sea restringida. Los límites salariales resucitan el fantasma de la atención denegada.

Sólo el liderazgo que convenció a la gente de que los beneficios potenciales justificaban el riesgo haría posible la transformación del sistema de salud. Obama no lo ha mostrado. Principalmente perpetuará el estatus quo y aumentará el número de afiliados. Es una oportunidad perdida que constituye uno de los grandes motivos de que las perspectivas presupuestarias de la nación sean tan preocupantes.