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Etiquetas:   The Washington Post Writers Group   -   Sección:   Opinión

Desafiando el estatus quo

Robert J. Samuelson
Robert J. Samuelson
lunes, 10 de agosto de 2009, 00:12 h (CET)
"El estatus quo es insostenible para las familias, las empresas y el gobierno." Presidente Obama, 13 de junio.

Una de las desconcertantes ironías del debate de la atención sanitaria es que el Presidente Obama diga estar combatiendo el estatus quo, cuando en realidad lo está suscribiendo. Desde que el Congreso creara Medicare y Medicaid en 1965, la política sanitaria ha seguido una lógica simple: Ampliar las prestaciones y (BEG ITAL)hablar(END ITAL) de controlar el gasto. En eso consiste el estatus quo, y Obama lo sigue a pies juntillas. Si bien denuncia la astronómica subida del gasto en sanidad, él la va a aumentar ampliando la protección sanitaria pública a millones de americanos más.

El motivo preciso de que este enfoque sea perennemente popular no es ningún secreto. La atención médica se considera como "un derecho". Impulsarlo aparenta ser "moral". Las medidas de control del gasto insinúan el temido "racionamiento". En consecuencia se genera una poderosa tendencia hacia la ampliación.

La historia es inequívoca. Originalmente, Medicare aseguraba exclusivamente a la población de 65 años de edad en adelante. En 1972 el Congreso añadió a los discapacitados, que suponen hoy alrededor del 15 por ciento de los asegurados, según señala Diane Rowland, de la Kaiser Family Foundation. También incluyó las sesiones de diálisis renal. En el año 2003, el Congreso creó una prestación para las recetas de medicamentos. Por el camino se sumaron otros servicios (la atención de los enfermos terminales, las mamografías).

Medicaid - el programa federal-estatal destinado a cubrir a los pobres - es el mismo caso, dice Rowland. Inicialmente aseguraba sobre todo a las personas dependientes de la ayuda social, según era prestada por los distintos estados. Poco a poco, la cobertura se amplió. Ahora, los niños de entre 6 y 18 años de edad pertenecientes a hogares por debajo del umbral de la pobreza (22.050 dólares en el caso de una familia de cuatro miembros) están incluidos. El Congreso también fija márgenes superiores (el 133 por ciento del umbral de pobreza) en el caso de embarazadas y niños menores de 6 años. En 1997, el Congreso creó el Programa de Protección Sanitaria del Menor (CHIP) para ampliar aún más la cobertura.

Mientras tanto, la compensación integral del gasto por gobierno y aseguradoras ha disparado el gasto médico a pesar de las reiteradas promesas de "contener" el coste. Por ejemplo, los pagos individuales pasaron de menos del 1 por ciento del gasto federal en 1965 al 23 por ciento en 2008.

Obama perpetuará este sistema. Ningún Presidente ha hablado con más convicción acerca de la necesidad de controlar el gasto. El fracaso, argumenta, ampliará el déficit presupuestario federal, aumentará el pago en efectivo y exprimirá el importe de la nómina tras impuestos (una parte mayor irá al seguro). Todo es así. Pero el programa de Obama no servirá de nada a la hora de reducir la factura y elevará el gasto al ampliar la protección subsidiada. La legislación de la Cámara reducirá la cifra de los que no tienen seguro a 37 millones en el 2018, estima la Oficina Presupuestaria del Congreso. Los que no tienen seguro reciben atención hoy; con protección, van a recibir más.

"Se va a añadir una tercera prestación sanitaria además de Medicare y Medicaid," dice James Capretta, un alto funcionario de la Oficina de Gestión y Presupuestos entre 2001 y 2004.

Basta con imaginar cómo sería el debate de la reforma sanitaria si se centrara realmente en el control del gasto.

Para empezar, no estaríamos debatiendo la forma de "extinguir" el alrededor de un billón de dólares en gastos incurridos a lo largo de más de una década que implica la "reforma" de Obama. El Congreso no crearía nuevas prestaciones hasta haber dominado fiscalmente las anteriores. Estaríamos debatiendo cómo limitar, sin que ello afecte a la salud de los estadounidenses, los 10 billones de dólares que, según cálculos de la Oficina Presupuestaria, Medicare y Medicaid consumirán a lo largo de la próxima década. Utilizaríamos Medicare como vector de cambio. Representando más de la quinta parte de todo el gasto en salud, sus costes por asegurado, que hoy rondan los 12.000 dólares, aumentaron al vertiginoso ritmo medio anual de 8,5 puntos porcentuales entre 1970 y 2007. (Cierto, es un ritmo inferior al 9,7 por ciento de las aseguradoras. Pero la diferencia puede estar plasmando en parte el desplazamiento del gasto al asegurado privado. Cuando Medicare limita las compensaciones, hospitales y médicos suben la factura a los asegurados por la vía privada.)

Medicare es tan grande que los cambios en su funcionamiento se trasladan al resto del sistema de prestación de servicios. Pero alterar Medicare, y la sexta parte de la economía estadounidense a través suyo, exige más que unos cuantos modelos de proyección de "resultados comparativos" o de incentivos económicos. Lo que hace falta es una reestructuración fundamental. El sistema de minuta por consulta - la forma predominante de pago en Medicare - está desfasado. Contra más hacen médicos y hospitales, más se les paga. Esto promueve la fragmentación y el uso excesivo de los servicios.

Deberíamos avanzar hacia redes de atención coordinada que cubran las necesidades médicas de sus miembros a cambio de tarifas anuales fijas (la llamada "tarificación por cabeza"). Un método funciona a través de cartillas; los beneficiarios de Medicare reciben una cantidad fija y buscan redes con el menor precio y la calidad más alta. Alternativamente, el gobierno podría cambiar su sistema de compensación a hospitales y médicos por el sistema de remuneración "por cabeza". El importe limitado que se destina, en teoría, impondrá mejoras en la eficiencia y la atención eficaz.

No estamos teniendo este debate. Tomar parte en él exigiría un verdadero liderazgo presidencial, porque, ciertamente, estas propuestas serían enormemente polémicas. Los beneficiarios de Medicare - presentes y futuros - se sentirían amenazados. Las relaciones médico-paciente existentes se resentirán. Los límites del gasto despertarían temor a recibir una atención injusta. Hospitales, médicos y fabricantes de equipos se opondrán. Obama desaprovechó la oportunidad. Simplemente afirma que su plan servirá para hacer cosas para las que no va a servir. Lo que está ofreciendo es una versión ampliada de un estatus quo que, como dice él, es insostenible de por sí.

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Diario SIGLO XXI dispone de los derechos de publicación en exclusiva para medios digitales españoles de este y muchos otros columnistas del Washington Post Writers Group.

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